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文：臺大醫學院社會醫學科副教授．臺大醫院醫學研究部主治醫師．英國曼徹斯特大學生命倫理學博士/蔡甫昌 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 82歲王老先生，因為癌症末期併發多重器官衰竭，醫師判斷王老先生已經接近生命終點，不適合進行任何侵入性的積極治療，家屬於是正在考慮何時要將王老先生帶回家… ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 沒有知覺意識仰賴儀器生存… 重症末期患者往往必須藉助呼吸器、氣管切開術、鼻胃管、靜脈輸液、血液透析甚至葉克膜(ECMO)等醫療措施來維持生命；這些治療方式有些極具侵入性，帶給病患痛苦與身體之損傷，有些僅屬支持性的治療方式，侵犯性較低。然而一旦病患脫離這些儀器或管線，往往就無法繼續生存，也沒有任何恢復的可能性，維生治療可能僅是繼續其脆弱的生命或延長其死亡的過程。 對於某些大腦已經嚴重喪失功能的病人而言(例如因腦部大量出血、腦部腫瘤、退化性神經疾病、中風或休克而腦部缺氧…)，他們的「意識(consciousness)」業已永久喪失，不再能與外界進行溝通或連結，不能與親友說話與作出反應，僅靠著點滴注射、鼻胃管灌食與維生儀器而存活。 這時候難免我們會困惑：當一個「人」已完全不再具有任何意識，卻必須仰賴儀器而生存，究竟其存活的意義何在？另外有些病患因為疾病而導致昏迷，可能永久無法甦醒，但仍有部分知覺反應，這時候應該給予何種程度的維生治療？應該繼續多久呢？ 倫理與法律兩個層面的討論、爭議 當患者已經沒有任何的知覺與意識時，要不要使用或是撤除維生治療，常會形成困難的倫理法律問題，因為撤除的當下就可能會立即造成病患生命的結束(例如呼吸器)，或縮短病患的存活時日(例如點滴、鼻胃管、透析)，算不算是加工殺害病人？而當患者仍有反應時，考慮撤除維生治療更是爭議性高。然而，當重症末期的病人已經進入不可逆的終末病程時，撤除維生治療以減少病患的痛苦與避免死亡的延長，在倫理與法律上是否屬於正當呢？ 社會上針對是否能撤除維生治療也存在著相對之立場，有人秉持人類生命的絕對神聖性，主張無論如何不能放棄生命，必須窮究各種可能的治療，戰到最後一兵一卒。例如主張植物人生存權的創世基金會，便支持植物人也有生存下去的權利，而主張必須持續治療。 但也有人反對無止盡的治療，認為當人已經永久失去意識，失去了人之所以為人的重要特質(例如理性與自我意識)時，生命已經失去存在的意義與價值，繼續延長生命只是帶來痛苦與家庭社會的負擔，因此主張可以撤除維生治療，不要讓病人繼續受苦。 這兩種對立的主張是明顯衝突的，彼此無法說服對方，要解決這個問題，有一種方式就是訴諸當事者的意願來作決定，也因此有了「拒絕心肺復甦術（Do Not Resuscitate order, DNR）」法律的出現。 從法律的觀點而言，我國安寧緩和醫療條例規定，20歲以上具完全行為的人都可簽署DNR意願書，經過兩位醫師診斷為末期患者，得遵照病患之意願不施予急救(注意，此處只限於末期重症患者，並不包括一般人發生意外而急需急救之情況)。如果患者本人並沒有簽署意願書，也可由家人代簽同意書，效力相同於意願書，但不得違反病患本人之意願，可免除施行急救，讓終末患者安祥地走完最後一程。 但是如果「有簽署DNR意願書」的末期病人，因為病情嚴重而被送到醫院，醫師沒有注意到病患曾簽署DNR意願書即對其進行急救，裝設上了維生治療儀器，後來醫師或家屬發現病患其實已經簽立DNR意願書，表明過不接受急救之意願，此時家屬便可以要求撤除維生治療，而醫師也應該尊重病患已表示之意願，可以正當地撤除維生治療。 反之，若病患未曾簽署DNR意願書，這類末期病人一旦裝設上維生儀器，即使家人簽下DNR同意書，希望可以撤除維生治療，這時依據我國法令，仍然不能撤除。因為在缺乏本人簽署之DNR意願書的情形下，我國法律持比較保守之態度，深怕有病患被家屬或醫師任意放棄急救。然而家屬所簽立之DNR同意書，於末期病患身上，仍然可以進一步阻止「尚未施予」的急救措施，可避免無止盡、不必要、不適當的醫療。 釐清「不施予」與「撤除」急救兩者的差異 此外，也須釐清「不施予」與「撤除」急救兩者概念的差異性。儘管在倫理上，不施予或撤除急救，應端看該措施是否符合病患的利益，因此倫理上應該沒有差別，由於目前我國法律是相對保守，對於撤除已裝設的維生治療有較嚴格之規定，必須有病患本人簽署的DNR意願書方得撤除。因此醫師應該在急救之前多考慮急救措施是否適當？要不要給予急救治療？儘管這樣的臨床判斷有時候很難做出，仍應及早與病患與家屬多溝通。 而要減少撤除維生治療的疑義與矛盾，病患「DNR意願書」簽署的普及，以及醫師對終末病患照護及溝通能力與素養之提升很重要。醫師應避免將急救與否的沈重負擔與決定權完全交予家屬去承擔，例如醫師若對末期病患家屬說：「你們要不要救，不救就會死…」，通常這麼一說，心急如焚的家屬第一反應便是「一定要救」，因而無法冷靜地去評估急救之利益與傷害、適當與不適當，導致過度地使用侵入性的急救與維生醫療。 及早與病患及家屬預立醫療計畫 因此，及早與病患及家屬討論「預立醫療計畫(advanced care planning)」很重要，除了討論各種可能的治療以外，也應坦然分析治療成功與失敗的機率，討論如果治療效果不佳時，將如何進一步處理，是否要施行急救，可以接受哪些措施，當病人失去意識時，將指定誰為其醫療代理人…。 及早詳細坦誠的溝通，有助於避免急救與撤除維生治療之倫理法律兩難處境，最重要的還是要保障末期重症患者的自主、權益與尊嚴，還給病人一個安寧與善終權利。 | 
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